| 1. Ваш возраст | Баллы |
| 20-29 | 0 |
| 30-39 | 1 |
| 40-49 | 2 |
| 50-59 | 3 |
| 60-69 | 4 |
| 70-79 | 5 |
| 80 и выше | 6 |
| 2. Ваш пол | |
| мужской | 1 |
| женский | 0 |
| 3. Ваш рост | |
| 4. Ваш вес | |
| 5. Соотношение вашего роста и веса по Броку до 40 лет: «рост» минус «110» * 0,85 после 40 лет: «рост» минус «100» * 0,85 | |
| отклонение менее чем на 10% | 0 |
| отклонение более чем на 10% | 1 |
| 6. Есть ли среди ваших близких родственников | |
| больные артериальной гипертензией | 1 |
| перенесшие инфаркт миокарда | 2 |
| перенесшие инсульт | 2 |
| 7. Бывают ли у вас | |
| головные боли | 1 |
| головокружения | 2 |
| шаткость походки | 3 |
| боли в грудной клетке | 4 |
| одышки | 3 |
| сердцебиения | 4 |
| тяжесть в ногах | 2 |
| отеки на ногах | 2 |
| онемение кончиков пальцев на ногах | 3 |
| потребность в остановках при ходьбе | 5 |
| подъем артериального давления свыше 140/90 мм рт.ст. | 2 |
| 8. Курите ли вы | |
| да | 2 |
| нет | 0 |
| 9. Употребляете ли вы алкоголь | |
| не употребляю | 0 |
| 1 раз в неделю по выходным | 2 |
| 1 — 2 раза в месяц по праздникам | 1 |
| 10. Часто ли вам приходится ходить пешком | |
| 1,5 – 3 км в день | 0 |
| 1,5 – 3 км в неделю | 1 |
| менее 1,5 – 3 км в неделю | 2 |
| 11. Нормальный среднесуточный рацион включает в себя 1) овощи и фрукты, 2) мясо, 3) рыбу, 4) кисломолочные продукты, 5) крупы, 6) мучные изделия. Ваш среднесуточный рацион включает в себя: |
|
| 5-6 перечисленных ингредиентов | 0 |
| 3-4 перечисленных ингредиента | 1 |
| 1-2 перечисленных ингредиента | 2 |
| 12. Подвержены ли вы стрессам | |
| бывают ли периоды немотивированного беспокойства | 1 |
| беспокоит ли бессонница | 2 |
| раздражают ли резкие звуковые и световые сигналы | 2 |
| свойственны ли перепады настроения | 2 |
| трудно сосредоточиться на выполняемой работе | 3 |
| испытываете признаки сильной физической слабости, апатию | 3 |
